Mammographie - Dépistage cancer du sein

Généralités sur la mammographie

La mammographie utilise seulement des rayons X. C'est un examen surtout dédié à la recherche d'une tumeur maligne. Sur les clichés de mammographie, la tumeur peut se manifester par la présence d'un foyer de microcalcifications, d'une opacité stellaire, d'une distorsion de l'architecture,etc.
Le sein est un organe dont les différents constituants ont des coefficients d'atténuation aux rayons X très identiques et un contraste peu élevé. La détection radiologique des lésions du sein exige donc une imagerie de haute résolution puisque l'on parle de microcalcifications
De telles images ne peuvent être obtenues que par un appareil dédié uniquement à l'étude du sein: le mammographe. Cet appareil permet l'obtention d'un faisceau de rayons X dont les caractéristiques contribuent à l'obtention d'une imagerie de haute résolution. Le mammographe possède un dispositif de compression du sein. Cette compression du sein participe tout autant au processus permettant d'obtenir des images de haute résolution qu'à une diminution des doses de rayonnements utilisés. Aujourd'hui cette dose de rayonnement est si faible que la discussion sur la dangerosité de la mammographie n'est plus d'actualité. Hormis ces conditions de haute résolution et de contraste, le principe de formation de l'image est le même que pour une radiographie.

Autres liens à consulter:

Préparation nécessaire pour une mammographie

Pas de préparation spéciale!

L'examen est réalisé pour les femmes réglées dans les dix premiers jours du cycle afin que le sein soit moins congestionné. Il est fortement recommandé de ne pas mettre de pommade ou de déodorant pour les examens de dépistage.

Important: apporter les comparatifs!

Déroulement d'une mammographie

L'examen est réalisé pour les femmes réglées dans les dix premiers jours du cycle afin que le sein soit moins congestionné. Cet examen s'effectue en position debout. Le sein est positionné entre un porte cassette et un dispositif de compression. Pour la qualité de l'image et une irradiation moindre, il faut comprimer le sein. Cette compression est brève et s'arrête dès la prise du cliché. Cela peut être désagréable mais non douloureux. En général trois clichés sont effectués par côté.
L'examen sera en général suivi d'un ultrason.

Examen sénologique - Dépistage

Sommaire

Point 1 : mammographie de dépistage / dépistage personnalisée/ diagnostique
Point 2 : examen sénologique versus mammographie de dépistage
Point 3 : cas nécessitant un autre examen complémentaire
Point 4 : A partir de quel âge et selon quel calendrier peut-on faire une mammographie?
Point 5 : Autres liens à consulter
Point 6 : Références sur la mammographie de dépistage

Point 1: mammographie de dépistage / mammographie de dépistage personnalisée / mammographie diagnostique/

Pour plus de clarté, on doit définir 3 situations radicalement différentes:

1) à l'occasion d'un dépistage ("mammographie de dépistage") organisé par exemple par une fondation/ligue contre le cancer. En général, il est gratuit. La patiente est convoquée à cet examen. En principe on est dans une situation où aucune masse suspecte n'a été palpée et l'on cherche à détecter un cancer occulte. Cet examen de dépistage ne comprend que deux incidences par côté. Il est lu par 2 radiologues formés pour le dépistage. Si une anomalie est décelée, la patiente est reconvoquée pour un examen complémentaire (cliché agrandi-localisé, échographie, etc... ). Du fait du système (pas d'examen/entretien avec un médecin ni d'échographie), bon nombre de reconvocations sont dues à la détection d'anomalies se révélant être bénignes.

2) un contrôle mammographique/examen sénologique sans anomalie clinique organisé par le médecin traitant. Là aussi on recherche un cancer "occulte". C'est ce que l'on désigne parfois par le terme de dépistage / mammographie/examen sénologique "personnalisé". Il n'est en principe pas remboursé par les assurances.

3) contrôle mammographique suite à la découverte d'une masse "dure". L'examen est remboursé par les caisses-maladies. Dans cette situation, la masse peut être considérée comme suspecte jusqu'à preuve du contraire et toute une batterie d'examens sera effectuée.

En suisse, certains médias et hommes politiques ont mis en doute l'efficacité du dépistage mammographique. Il est tout à fait clair qu'aucun examen radiologique n'a une exactitude de 100% (cf.Performances d'un examen en radiologie ). Il est aussi tout à fait clair que le dépistage du cancer du sein a un impact tant sur la survie que sur la thérapie comme le montrent les quelques articles spécialisés énumérés en fin de page.

Point 2: examen sénologique versus mammographie de dépistage

Par opposition à la mammographie de dépistage, vous vous entretenez avec un médecin radiologue qui examine de suite les clichés et pratique un examen ultrasonographique. C'est ce qu'on appelle un examen sénologique.

Cet examen sénologique comprend:
une mammographie.
Le but de cette technique est de mettre en évidence des masses, des distorsions architecturales ou des foyers de microcalcifications qui peuvent être des signes d'une lésion maligne. Les opacités visualisés à la mammographie peuvent correspondre soit à des lésions liquidiennes (kystes par exemple), soit à des lésions solides (nature indéterminée) et donc pouvant être suspectes. Cette distinction solide / liquide ne peut se faire qu'à l'ultrason. Il peut aussi arriver que des seins soient tellement denses que la visualisation d'une masse à la mammographie soit parfaitement impossible. C'est le cas en particulier chez les femmes jeunes et l'examen sénologique doit comprendre impérativement une échographie.
un examen échographique.
Ce deuxième examen utilise une technique différente et il a pour but de distinguer les lésions solides des lésions liquidiennes. Les lésions solides sont en générale de nature indéterminée.

Sur l'utilité d'un examen échographique, lire la référence suivante:
Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patients evaluation. Radiology 2002; 225(1):165-175

Point 3: cas nécessitant un autre examen complémentaire

Si la mammographie et l'examen ultrasonographique sont normaux et qu'il n'y a pas de discordances radio-cliniques, l'examen sénologique est terminé.
Dans le cas contraire il faudra considérer d'autres investigations complémentaires / prélèvement histologique

Comme des tumeurs malignes et des tumeurs bénignes ont parfois la même apparence, le radiologue ne peut en aucun cas se prononcer d'une manière définitive sur la nature des lésions qu'il voit. Si la mammographie ou l'examen échographique montre une anomalie indéterminée, des investigations supplémentaires devront être effectués. Suivant le type/l'aspect/la présence déjà connue ou non de l'anomalie et suivant la discussion avec le médecin traitant, un contrôle ultérieur ou une IRM devra être effectué. Toutefois, dans bien des cas, un prélèvement de tissu voire de cellules de la lésion devra être envisagé. Si la lésion est visible échographiquement, ce prélèvement pourra se faire avec l'aide de cette technique. Dans le cas contraire, la biopsie devra être effectué sous stéréotaxie. Ce prélèvement de tissu ou de cellules doit être ensuite envoyé à un laboratoire de pathologie et c'est ce résultat qui constitue le verdict final.

Point important: ce n'est pas parce qu'un prélèvement histologique est effectué qu'il faut déjà se considérer comme atteinte d'un cancer: il existe un grand nombre de lésions bénignes.

Point 4: A partir de quel âge et suivant quel calendrier doit-on effectuer un examen sénologique de dépistage personnalisé?

La question est controversée et il n'y a pas de réel consensus. Un élément de réponse peut être fourni par la vitesse de croissance de la tumeur et l'âge à lequel apparaît de manière significative le cancer du sein.

1) Voici un tableau pouvant donner quelques informations sur les groupes d'âge et l'apparition de cancer du sein.

Estimated new cases of female breast cancer by age,2000
Age	Estimated No	Percent
-30	700.0	0.4
30-39	7,600.00	4.2
40-49	34,300.0	18.7
50-59	42,200.0	21.1
60-69	32,100.0	17.5
70-79	41,700.0	22.8
80+	24,200	13.3

source: american cancer society surveillance research,2000

2) La croissance d'une tumeur est beaucoup plus rapide chez la femme jeune

"estimated preclinical detectable period of breast cancer in age 40-49 is 1-2 year. This calls for a one year interval since the interscreening interval must not be longer than the preclinical detectable period"

source: Control of breast cancer through early detection - Prognostic factors and survival - Tabàr L, Duffy SW, Chen HH

Un calendrier possible pourrait être le suivant:
1) femmes à risques: dès 40 ans et chaque année
2) pas de risque particulier: dès 50 ans tous les 2 ans
N.B.: Outre atlantique, il y a eu quelques discussions pour savoir si le dépistage devait commencer dés l'âge de 40 ans et être effectué chaque année.

Point 5: autres liens à consulter:

Point 6: références sur la mammographie de dépistage:

The life-sparing potential of mammographic screening (Editorial) Cancer 2001;91:1699

Organized mammographic screening substancially reduces breast carcinoma mortality Cancer 2001;91:1723-31

Effect of service screening mammography on population mortality from breast carcinoma (editorial) Cancer 2002;95:451

The impact of organized mammography service screening on breast carcinoma mortality in seven swedish counties Cancer 2002;95:458-69

Mammography service screening and mortality in breast cancer patients: 20-year follow-up before and after introduction of screening. Lancet 2003; 361:1405-10

The most recent breast cancer screening controversy about whether mammographic screening benefits women at any age: nonsense and nonscience AJR 2003;180:21-26

Decreased breast cancer tumor size, stage, and mortality in rhode island: an example of a well-screened population. Cancer Control. 2004;11(4):222-30.

Mammographic screening: no longer controversial. Am J Clin Oncol. 2005;28(1):1-4.