Cas 1: Hernie hiatale

Renseignements cliniques: gêne à la déglutition; brûlures gastriques; douleurs épigastriques, surtout lors des repas.
Examen radiologique: Transit baryté double contraste (patiente refuse la gastroscopie).

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  1, œsophage. 2, colonne vertébrale. 3, estomac. 4, duodénum. 5, hernie. 6, diaphragme.

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  1, œsophage. 2, colonne vertébrale. 3, hernie. 4, estomac.

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  hernie hiatale paraoesophagienne visualisée lors de la phase de remplissage du transit baryté
  1, œsophage. 2, colonne vertébrale. 3, hernie. 4, estomac.

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  hernie hiatale paraoesophagienne visualisée en double contraste
  1, œsophage. 2, vertèbre thoracique. 3, hernie. 4, estomac.

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  1, œsophage. 2, rachis thoracique. 3, hernie. 4, estomac.

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  1, hernie. 2, estomac. 3, rachis thoracique.

Rangée de vignettes:

La cage thoracique est séparée de l'abdomen par un muscle, le diaphragme (voir image 1 ci-dessus). Une ouverture dans le diaphragme, appelée hiatus œsophagien, laisse passer l'œsophage pour permettre aux aliments de gagner l'estomac. Parfois, cette ouverture "s'agrandit" et une partie de l'estomac peut monter dans la cage thoracique. Le terme hernie hiatale désigne l'ascension d'une partie (voire de la totalité) de l'estomac dans le thorax. Sur les images ci-dessus, le terme "hernie" désigne la partie de l'estomac située au-dessus du diaphragme, c'est-à-dire dans la cage thoracique. Les images du transit baryté ci-dessus présentent une hernie de type "paraœsophagienne"

Il existe deux sortes de hernies hiatales: la hernie "par glissement" et la hernie "paraœsophagienne" dont les différences vous sont expliquées ci-dessous par des schémas.

Hernie par glissement

Schéma d'une hernie par glissement: l'œsophage (1), la partie de l'estomac en position intra-thoracique (2) et normale (3). Le diaphragme est désigné par le chiffre (4).

La hernie par glissement se distingue surtout par une régurgitation du suc gastrique dans l'œsophage. Ce suc gastrique est acide et, à son contact, la muqueuse œsophagienne "se tord de douleurs": c'est ce que l'on appelle des brûlures rétrosternales. Ces douleurs peuvent mimer celles d'un infarctus de myocarde. Selon l'importance des symptômes, un traitement chirurgical peut être nécessaire.

Hernie paraoesophagienne

Schéma d'une hernie paraœsophagienne: l'œsophage (1), la partie de l'estomac en position intra-thoracique (2) et normale (3). Le diaphragme est désigné par le chiffre (4).

La hernie paraœsophagienne ne provoque pas de régurgitation du suc gastrique dans l'œsophage. Elle est généralement asymptomatique si elle est petite. A l'inverse, lorsque son volume est important, elle peut provoquer une gêne respiratoire ou même une difficulté au passage du bol alimentaire. La hernie paraœsophagienne est irréductible spontanément et elle peut s'incarcérer. Il peut aussi y avoir des gastrites/des ulcérations pouvant provoquer une anémie.
L'incidence des hernies gastriques augmente avec l'âge et la prise de poids. 90% des hernies sont de types "par glissement". Une faiblesse congénitale des éléments du hiatus œsophagien peut expliquer les cas survenant dans l'enfance.

Bibliographie :

S Abbara, MMH Kalan and AM Lewicki. Intrathoracic Stomach Revisited . AJR 2003; 181:403-414.