Lexique - Pathologies du tube digestif

hernie hiatale paraoesophagienne (Cas illustratif)

Cancer de l'œsophage

Les tumeurs malignes de l'œsophage rencontrées le plus souvent sont le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome.
Le carcinome épidermoïde est relié au tabagisme et à l'alcool. Il a été aussi décrit comme complication de l'achalasie ou de brulures caustiques.
L'adénocarcinome est surtout trouvé dans le tiers inférieur de l'œsophage. Il est relié à la maladie de reflux.
Le rétrécissement de la lumière de l'œsophage provoquée par le cancer donne la symptomatologie : difficulté de passage des aliments vers l'estomac. La nourriture liquide est affectée en premier, puis vient la nourriture solide.
Le diagnostic est donné par l'histologie (biopsie) effectué au cours d'une gastroscopie.
L'imagerie en coupes (scanner) effectue le bilan oncologique. Sur les coupes tomodensitométriques, le carcinome œsophagien n'est pas toujours visible. Lorsqu'il l'est, il correspond généralement à un épaississement de la paroi. C'est évidemment une observation non spécifique. L'examen tomodensitométrique recherche des signes d'invasion du tissu périoesophagien, de l'aorte, de la trachée, de ganglions et la présence de métastases à distance (foie par exemple).
Un transit baryté est parfois demandé comme cartographie à fins de planification.

Cas illustratif: cas 22: Transit baryté - Etat après fundoplicature de Nissen - cancer bas oesophage

Tumeur bénigne de l'estomac

Cas illustratif: cas 27 - Léiomyome gastrique

Cancer de l'estomac

La tumeur maligne la plus fréquemment rencontrée dans l'estomac est l'adénocarcinome (80%). Viennent ensuite les léiomyosarcomes, les lymphomes, les métastases, etc.
Une fréquence augmentée de cancer de l'estomac a été décrit pour la maladie de Ménétrier.
Une tumeur de petite taille ne produit pas de symptômes particuliers. Une localisation près du pylore peut induire des vomissements. Une tumeur située près du cardia peut provoquer une dysphagie. C'est cette absence de symptômes qui expliquent la découverte tardive des tumeurs de l'estomac et leur grande taille.
L'imagerie en coupes (scanner) effectue le bilan oncologique. Sur les coupes tomodensitométriques, le cancer de l'estomac n'est pas toujours visible. Parfois une bonne distension de l'estomac permet de mettre en évidence un épaississement de la paroi gastrique correspondant à la tumeur.
L'examen tomodensitométrique recherche des signes d'invasion des tissus périgastriques, des adénopathies, ou des métastases à distance (foie par exemple). Ce bilan permet de choisir le protocole thérapeutique le mieux adapté à la situation.
Un transit baryté est parfois demandé comme cartographie.

Cas illustratif: cas 2 - léiomyosarcome de l'estomac

Cas illustratif: Cas 15 - cancer ulcéré de l'estomac

Maladie de Crohn

La maladie de Crohn a tout d'abord été décrite comme une maladie inflammatoire, d'étiologie inconnue, de l'intestin grêle et de l'iléon terminal en particulier. En fait des anomalies macro-microscopiques peuvent être observées tout le long du tube digestif. Les atteintes sévères du colon dans la maladie de Crohn qui nécessitent une intervention chirurgicale sont bien connues. Les complications extra-intestinales sont aussi connues : dermatologique (érythème noueux), rhumatologique (sacroiliite), oculaire (uvéite), hépatobiliaires (stéatose, cholangite sclérosante).
Dans la maladie de Crohn, le processus inflammatoire atteint toutes les couches de la paroi intestinale, y compris la séreuse. Ces phénomènes inflammatoires peuvent donc contribuer à l'accolement d'anses intestinales et de phénomènes obstructifs, la formation de fistules ou d'abcès. En l'absence de traitement, l'évolution peut également être marquée par des processus de fibrosténose /d'obstruction. Il semblerait également que le risque de cancer colique soit élevé chez les patients ayant une atteinte extensive du colon, et de longue durée.
Le scanner dédié à l'exploration du grêle (entéro CT) est l'examen radiologique le plus employé pour le bilan d'une maladie de Crohn. Les segments atteints ont une paroi épaissie avec une infiltration de la graisse de voisinage. Le remaniement de la graisse mésentérique, les fistules ou les abcès sont bien démontrés. L'entéroclyse, qui donne des informations plus précises sur la muqueuse, la topographie des atteintes, est aussi classiquement utilisée. Les différences dans les informations données par ces deux méthodes sont développées dans les liens : entéroclyse et entéro CT. L'emploi de l'une ou l'autre des méthodes dépend aussi des habitudes locales ou de la disponibilité des équipements.

Cas illustratif: Cas 8 - Maladie de Crohn: fistules entéro-coliques et entéro-entériques visualisées lors d'une entéroclyse

Cas illustratif: Cas 11 - Maladie de Crohn - sténose cicatricielle du colon

Cas illustratif: Cas 20: Maladie de Crohn - Sténose du inflammatoire du colon.

Ischémie mésentérique

Une diminution du débit sanguin dans le système artériel ou veineux de l'intestin grêle peut conduire à une ischémie / infarctus ou nécrose mésentérique, affection qui est potentiellement mortelle. Le débit artériel dans le grêle peut être interrompu ou diminué par un embol, des plaques athéromateuses, un vasospasme induit par la prise d'une drogue (cocaïne par exemple), etc. La circulation veineuse du grêle peut être interrompu ou diminué par une thrombose. Le scanner multibarrette permet la détection d'une thrombose du système porte avec un haut degré de fiabilité, de décrire la circulation artérielle ou d'écarter d'autres diagnostiques.

Tumeur du grêle

Cas illustratif: Cas 19 - tumeur du duodénum (adénocarcinome)

Cas illustratif: Cas 31 - tumeur mésenchymateuse du grêle

Bibliographie :
CK Chou. CT Manifestations of Bowel Ischemia. AJR 2002; 178:87-91.

Recto-colite ulcéro-hémorragique (RCUH)

La recto-colite ulcéro-hémorragique (RCUH) est une inflammation de la muqueuse colique débutant au niveau du rectum et s'étendant proximalement, sans discontinuité, vers le caecum. Pour certains patients, l'atteinte est limitée au rectosigmoïde alors que pour d'autres c'est tout le colon qui est atteint.
Le mégacôlon toxique et le cancer du colon sont les complications les plus redoutées.
Le mégacôlon toxique est une dilatation du colon avec un amincissement de la paroi conduisant à la perforation. Des épisodes répétées et graves d'inflammation de la muqueuse colique peuvent conduire à des malformations cellulaires prédisposant à la formation de tumeurs du colon.
Les complications extra-intestinales sont aussi connues : dermatologiques (érythème noueux, pyoderma gangrenosum), rhumatologiques (spondylarthrite ankylosante, sacroiliite), oculaire (uvéite), hépatobiliaires (stéatose, cholangite sclérosante).
Du point de vue radiologique, la radiographie de l'abdomen (ASP) permet de détecter ou de suivre l'évolution de la dilatation d'un colon. Le lavement baryté peut être utile au diagnostic, mais il ne peut pas être employé dans une situation où l'on craint un mégacôlon toxique. Etant donné que la RCUH est une maladie de la muqueuse, le scanner est surtout utile pour écarter d'autres diagnostics ou pour détecter une complication.

Diverticulite

De nombreux diverticules peuvent siéger au niveau du côlon gauche et du sigmoïde. La présence de selles stagnant dans un diverticule peut parfois éroder la paroi intestinale et créer une microperforation. Une inflammation de la graisse autour de l'apex du diverticule va suivre: c'est la diverticulite. Les changements inflammatoires peuvent s'étendre dans la graisse péricolique et provoquer la formation d'abcès. Ces changements inflammatoires peuvent gagner la surface des organes voisins (grêles, vessie, vagin) et former des fistules. Puisque la muqueuse colique est indemne de lésion inflammatoire dans la diverticulite et que les complications sont péricoliques, on conçoit aisément que la meilleure technique d'imagerie est le scanner.

Bibliographie :
E Zaidi, B Daly. CT and Clinical Features of Acute Diverticulitis in an Urban U.S. Population: Rising Frequency in Young, Obese Adults. AJR 2006; 187:689-694.
D O Jacobs. Diverticulitis. N Engl J Med 2007 357: 2057-2066.

Galerie photos

Présence de spicules. Toutefois comme la diverticulite est une maladie extraluminale, le scanner est l'examen de choix tant pour le diagnostic que la détection des complications (abcès, fistule).
Le cancer du côlon correspond à l'épaississement pariétal (flèche) avec une image de "trognon de pomme" sectionnée transversalement. (image 2 et 3: même patient)
L'épaississement pariétal du cancer du côlon est évidemment visible sur plusieurs coupes. (image 2 et 3: même patient)
Cette image montre: un volumineux abcès drainée par un pigtail (1) ainsi qu'un épaississement de la paroi du côlon (2) correspondant au cancer du côlon. Présence de calcifications dans la paroi colique. Absence de diverticule sur toutes les coupes. (image 4 et 5: même patient)
Epaississement pariétal avec une image de "trognon de pomme" sectionnée transversalement (1) correspondant au cancer du côlon. Multiples calcifications dans la paroi du côlon (2). La patiente a été hospitalisée en raison de douleurs abdominales (abcès) et c'est le scanner qui a découvert le cancer du côlon. (image 4 et 5: même patient)

Thumbnail panels:

Polypes du colon

La couche de cellules qui recouvrent la surface interne du colon est appelé muqueuse. Certaines de ces cellules peuvent proliférer et former une "excroissance" à l'intérieur du colon. Cette excroissance peut avoir une base plate (polype sessile) ou être reliée à la surface du colon par une tige (polype pédiculé). Suivant les types de cellules qui les composent, les polypes sont classés en adénome tubuleux et adénome villeux (ou mixte). L'adénome villeux a le plus haut risque de dégénérescence et est considéré comme une lésion précancéreuse. D'une manière générale, plus les polypes ont une grande taille, une base large, plus ils ont des chances de dégénérer. Cette transformation maligne ne s'effectue heureusement pas du jour au lendemain: elle se compte en années. Cette prolifération de cellules passe par l'étape cancer "in-situ" pour aboutir au cancer invasif. Cette possible dégénérescence du polype explique la raison pour laquelle les polypes d'une certaine taille sont systématiquement enlevés lors d'une colonoscopie.
Bibliographie :
JS Levine, DJ Ahnen. Adenomatous Polyps of the Colon. N Engl J Med. 2006 Dec 14;355(24):2551-7.
Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, Waye JD, Schapiro M, Bond JH, Panish JF, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993 Dec 30;329(27):1977-81.
D Lieberman. A Call to Action - Measuring the Quality of Colonoscopy. N Engl J Med. 2006 Dec 14;355(24):2588-9

Polypose adénomateuse familiale

Ce terme recouvre en fait toutes les pathologies héréditaires ayant comme trait commun le développement de multiples polypes adénomateux coliques et rectaux avec, par conséquent, un risque de cancer colique extrêmement augmenté.
La polypose colique familiale ne se manifeste que par l'apparition de polypes adénomateux tout le long du côlon et du rectum.
Le syndrome de Turcot désigne l'association d'une polypose adénomateuse familiale et la survenue de tumeurs cérébrales.
Le syndrome de Gardner désigne l'association d'une polypose adénomateuse familiale et la survenue de tumeurs au niveau des tissus fibreux, de l'os ou de l'estomac.

Syndrome de Lynch

C'est une pathologie héréditaire se manifestant par la survenue de cancers coliques sans polypose. Des mutations sur certains gènes sont responsables de ce syndrome. Ces mêmes mutations provoquent chez les femmes un risque augmenté de cancers gynécologiques.
Bibliographie :
Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary Colorectal Cancer. N Engl J Med 348:919, March 6, 2003
Hampel H, Frankel WL, Martin E et al. Screening for the Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer). N Engl J Med. 2005 May 5;352(18):1851-60
Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM et al. Prophylactic Surgery to Reduce the Risk of Gynecologic Cancers in the Lynch Syndrome. N Engl J Med. 2006 Jan 19;354(3):261-9.

Cancer du côlon

La plupart des cancers coliques naissent de polypes ayant des caractéristiques cellulaires spéciales appelées polypes adénomateux. La plupart de ces cas sont sporadiques et surviennent dans la soixantaine.
Ils peuvent survenir plus jeune et entrer dans le cadre d'une maladie familiale (polypose colique familiale, syndrome de Lynch) ou d'une maladie augmentant le risque de sa survenue (maladies inflammatoires intestinales).
Comme les selles sont beaucoup plus liquides dans le colon droit, un cancer du colon droit ne provoque initialement que peu de symptômes et rarement des signes d'obstruction. Au contraire les tumeurs du colon gauche peuvent être découvertes à l'occasion d'un épisode d'obstruction. L'apparition de sang dans les selles ou des symptômes comme une alternance constipation diarrhée doit conduire à une consultation chez le médecin traitant.

Cas illustratif: Cas 14 - Diverticulite versus cancer du sigmoïde?

Bibliographie :
David H. Kim, Perry J. Pickhardt et al. CT Colonography versus Colonoscopy for the Detection of Advanced Neoplasia. N Engl J Med 2007;357:1403-1412

Perforation du tube digestif

Cas illustratif: Cas 29 - Péritonisme - Perforation duodénale