Calculs de la vésicule biliaire. Calculs du cholédoque. Colique biliaire
Composition et formation des calculs biliaires
Les calculs biliaires sont composés d'un pourcentage variable des constituants suivants: cholestérol, bilirubine, calcium. La teneur en calcium des calculs biliaires est généralement faible de sorte que moins de 20% d'entre eux sont visibles sur une radiographie de l'abdomen sans préparation.
Les deux catégories de calculs biliaires les plus fréquemment retrouvés sont:
Les calculs composés principalement de cholestérol. Ce sont les plus fréquemment identifiés dans les pays occidentaux. Un certain pourcentage de ces calculs a une périphérie parfois calcifiée, ce qui peut parfois les rendre visibles en tomodensitométrie. Un changement dans la proportion relative des constituants de la bile est à la base de la formation des calculs biliaires. Une stase biliaire et / ou la présence de bactéries peuvent également être des facteurs contributifs.
Les calculs composés principalement de sels de bilirubine. Ce type de calculs est retrouvé le plus souvent chez les patients ayant une cirrhose ou avec une excrétion augmentée de bilirubine comme dans l'anémie hémolytique chronique, certaines formes de thalassémie ou d'anémie falciforme.
Calculs vésiculaires
Un très très (répétition voulue) grand nombre de patients ayant des calculs vésiculaires sont asymptomatiques. Leurs calculs sont découverts à l'occasion d'un examen ultrasonographique demandé pour d'autres raisons! Dans la plupart des cas, ces découvertes fortuites n'entraînent aucune sanction thérapeutique.
A l'inverse, un certain nombre de patients présentent des douleurs récidivantes de l'hypochondre droit (région sous-costale droite), des vomissements. Le calcul va provoquer par intermittence une obstruction de l'infudibulum ou du canal cystique qui va conduire à une distension du canal et de la vésicule biliaire. C'est cette distension qui est à l'origine de la douleur! Ces épisodes douloureux peuvent varier de 30mn à plusieurs heures. En général, dés que des calculs biliaires deviennent symptomatiques ou peuvent entraîner des complications, l'évidence d'un traitement devient manifeste. L'obstruction du canal cystique peut parfois être à l'origine d'une inflammation de la vésicule biliaire appelée cholécystite aigüe.
Détection des calculs vésiculaires
Échographie:
Cette technique détecte avec une haute fiabilité les calculs situés dans la vésicule biliaire. Cette technique n'utilise pas les rayons X ni de produit de contraste. Elle n'est pas douloureuse. Il n'y a pas d'effet secondaire connu. En plus, c'est une technique très peu onéreuse. Que dire de plus? Sinon que c'est la technique de choix pour détecter les calculs vésiculaires!
Tomodensitométrie:
La vésicule biliaire est bien démontrée par cette technique. Toutefois, le scanner à rayons X a une sensibilité assez basse dans la détection des calculs vésiculaires. La tomodensitométrie est plutôt employée lorsqu'il y a suspicion de cholécystite aigüe compliquée (perforation, abcès).
Imagerie par résonance magnétique (IRM):
L'imagerie par résonance magnétique permet de détecter avec une bonne fiabilité la présence de calculs vésiculaires. Toutefois le coût d'un examen IRM, sa mise en oeuvre (installation du patient, durée de l'examen), les contre-indications à l'examen (utilisation des champs magnétiques) et la disponibilité des appareils font que cette technique est très rarement utilisée pour cette seule indication.
Calculs cholédociens
La plupart des calculs naissent dans la vésicule biliaire et la taille de ces calculs peut être suffisamment petite pour leur permettre de sortir spontanément de la vésicule, de franchir le cystique et d'atteindre le cholédoque. Malheureusement le point le plus étroit du cholédoque est le point de sortie vers le duodénum. Un petit calcul pourra s'évacuer spontanément dans le duodénum. Un plus gros calcul peut quant à lui s'impacter dans l'extrémité distale du cholédoque. La situation devient alors un peu plus sérieuse: le calcul impacté peut perturber le drainage des sécrétions du pancréas et provoquer une pancréatite aigüe; le calcul impacté peut bloquer l'écoulement de la bile et favoriser une infection (cholangite).
Le passage du calcul dans les points les plus étroits des voies biliaires se manifestent par des épisodes de douleurs intenses et accompagnés, lors de phénomènes de blocages intermittents, par des épisodes de jaunisse. C'est ce qu'on appelle la colique biliaire.
Détection des calculs cholédociens
Échographie:
L'échographie est parfaitement capable de détecter une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques. Toutefois, ses performances sont aléatoires quand à la nature et la localisation de l'obstacle. Les surprojections digestives sont vraisemblablement à l'origine de ces résultats.
Tomodensitométrie:
La tomodensitométrie met parfaitement bien en évidence une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques. Toutefois, la localisation exacte de l'obstacle et sa caractérisation sont parfois un challenge pour cette technique. La composition des lithiases cholédociennes est variable. Des calculs cholédociens pratiquement isodenses avec la bile ne seront pas détectés. A l'inverse, des calculs cholédociens fortement calcifiés seront plus facilement détectables. A ce jour, il n'y pas de publication scientifique prônant la tomodensitométrie comme technique d'imagerie de première intention dans la recherche des calculs cholédociens. Certains centres pratiquent des cholangiographies par tomodensitométrie et les performances de cette modalité semblent un peu plus fiables. Les avantages et inconvénients de cette technique sont discutés dans le chapitre "scanner".
Imagerie par résonance magnétique (IRM):
La cholangiographie par résonance magnétique est une technique non invasive qui permet de démontrer avec une haute fiabilité la présence de calculs dans le cholédoque et, de ce fait, cette technique est devenu très populaire pour la détection des calculs cholédociens.
cholangio-pancréatographie rétrograde (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography):
La cholangio-pancréatographie rétrograde est la méthode de référence ("gold standard") pour localiser et caractériser des lésions obstructives du cholédoque. C'est une technique invasive qui fournit une imagerie de haute résolution. Elle nécessite une sédation. Elle peut dans de rare cas se compliquer par une perforation, une hémorragie ou même une pancréatite. Cette technique permet d'effectuer des gestes thérapeutiques comme une extraction de calculs et c'est dans cette optique-là qu'elle est souvent prescrite.
1, Cholédoque. 2, Voie biliaire intra-hépatique. 3, Calculs. 4, Duodénum. 5, Endoscope.
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