Calculs de la vésicule et des voies biliaires

Composition et formation des calculs biliaires

Les calculs biliaires sont composés d'un pourcentage variable de cholestérol, de bilirubine et de calcium. La teneur en calcium des calculs biliaires est généralement faible de sorte que moins de 20% d'entre eux sont visibles sur une radiographie de l'abdomen sans préparation.

Les deux catégories de calculs biliaires les plus fréquemment retrouvés sont:
• Les calculs composés principalement de cholestérol.
Ce sont les plus fréquemment identifiés dans les pays occidentaux. Un certain pourcentage de ces calculs a une périphérie calcifiée, ce qui parfois les rend visibles en tomodensitométrie. Un changement dans la proportion relative des constituants de la bile est à la base de la formation des calculs biliaires. Une stase biliaire et / ou la présence de bactéries peuvent également être des facteurs contributifs à la formation de calculs vésiculaires.
• Les calculs composés principalement de sels de bilirubine.
Ce type de calculs est retrouvé le plus souvent chez les patients ayant une cirrhose ou avec une excrétion augmentée de bilirubine comme dans l'anémie hémolytique chronique, certaines formes de thalassémie ou l'anémie falciforme.

Calculs vésiculaires

Un très très (répétition voulue) grand nombre de patients ayant des calculs vésiculaires sont asymptomatiques. Leurs calculs sont découverts à l'occasion d'un examen ultrasonographique demandé pour d'autres raisons! Dans la plupart des cas, ces découvertes fortuites n'entraînent aucune sanction thérapeutique.
A l'inverse, un certain nombre de patients présentent des douleurs récidivantes de l'hypochondre droit (région sous-costale droite). Le passage d'un calcul vésiculaire dans l'infudibulum ou le canal cystique peut provoquer une obstruction. Cette obstruction, même intermittente et partielle, va conduire à une distension de la lumière des canaux biliaires d'amont. C'est cette distension qui est à l'origine de la douleur. Finalement, l'obstruction du canal cystique par un calcul vésiculaire peut conduire à une inflammation aiguë de la vésicule biliaire: c'est la cholécystite aiguë. Cette inflammation de la vésicule biliaire résulte vraisemblablement de plusieurs facteurs: une infection bactérienne et des phénomènes d'ischémie ou de nécrose de la paroi vésiculaire consécutifs à la distension intraluminale.

Détection des calculs vésiculaires

Échographie:
Cette technique détecte avec une haute fiabilité les calculs localisés dans la vésicule biliaire. Cette technique n'utilise pas de rayons X ni de produit de contraste. L'examen ultrasonographique n'est pas douloureux. Il n'y a pas d'effet secondaire connu. En plus, c'est une technique très peu onéreuse. Que dire de plus? Sinon que c'est réellement la technique de choix pour détecter les calculs vésiculaires!

calcul vésiculaire  visualisé à l'échographie
Aspect des calculs vésiculaires à l'échographie: l'arc hyperéchogène (1) avec le cône d'ombre (2).

Tomodensitométrie:
La vésicule biliaire est bien démontrée par cette technique. Toutefois, le scanner à rayons X a une sensibilité assez basse dans la détection des calculs vésiculaires: moins de 20% d'entre eux sont détectés par cette technique. La tomodensitométrie est plutôt employée lorsqu'il y a suspicion de cholécystite aigüe compliquée (perforation, abcès).

calcul vésiculaire  visualisé au scanner
Aspect d'un calcul vésiculaire entièrement calcifié au scanner. Rappelons que les calculs vésiculaires ne sont pas toujours visibles au scanner et que l'examen de choix dans leurs détections: c'est l'échographie!

Imagerie par résonance magnétique (IRM):
L'imagerie par résonance magnétique permet de détecter avec une bonne fiabilité la présence de calculs vésiculaires. Toutefois le coût d'un examen IRM, sa mise en oeuvre (installation du patient, durée de l'examen), les contre-indications à l'examen (utilisation des champs magnétiques) et la disponibilité des appareils font que cette technique est très rarement utilisée pour cette seule indication.

calcul vésiculaire  visualisé à la cholangioIRM
1, vésicule biliaire 2, calculs vésiculaires 3, veine cave inférieure 4, aorte 5, canal rachidien

Calculs cholédociens

La plupart des calculs naissent dans la vésicule biliaire et ont une taille suffisamment petite pour leur permettre de sortir spontanément de la vésicule, de franchir le canal cystique et d'atteindre le cholédoque. Malheureusement le point le plus étroit du cholédoque est le point de sortie vers le duodénum. Un petit calcul pourra s'évacuer spontanément dans le duodénum. Un plus gros calcul peut quant à lui s'impacter dans l'extrémité distale du cholédoque. La situation devient alors un peu plus sérieuse: le calcul impacté peut perturber le drainage des sécrétions du pancréas et provoquer une pancréatite aigüe; le calcul impacté peut bloquer l'écoulement de la bile et favoriser une infection (cholangite).

Le passage du calcul dans les points les plus étroits des voies biliaires se manifeste par des épisodes de douleurs intenses et accompagnés, lors de phénomènes de blocages intermittents, par des épisodes de jaunisse. C'est ce qu'on appelle la colique biliaire.

Détection des calculs cholédociens

Échographie:
L'échographie est parfaitement capable de détecter une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Toutefois, les performances de l'examen ultrasonographique sont aléatoires quand à la caractérisation et la localisation d'un obstacle du cholédoque. Les surprojections digestives sont généralement à l'origine de ces faibles performances.

Tomodensitométrie:
La tomodensitométrie met parfaitement bien en évidence une dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Toutefois, la localisation exacte de l'obstacle et sa caractérisation sont parfois un challenge pour cette technique. La composition des lithiases cholédociennes est variable. Des calculs cholédociens pratiquement isodenses avec la bile ne seront pas détectés. A l'inverse, des calculs cholédociens fortement calcifiés seront plus facilement détectables. A ce jour, il n'y pas de publication scientifique prônant la tomodensitométrie comme technique d'imagerie de première intention dans la recherche des calculs cholédociens! Certains centres pratiquent des cholangiographies par tomodensitométrie et les performances de cette modalité semblent un peu plus fiables. Les avantages et inconvénients de cette technique sont discutés dans la rubrique "scanner".

Imagerie par résonance magnétique (IRM):
La «cholangiographie» par résonance magnétique (cholangio-IRM) est une technique non invasive qui permet de démontrer avec une haute fiabilité la présence de calculs dans le cholédoque et, de ce fait, cette technique est devenu très populaire pour la détection des calculs cholédociens.

calcul cholédocien visualisé avec la cholangioIRM
1, vésicule biliaire 2, voie biliaire intra-hépatique 3, cholédoque (dilaté) 4, calcul cholédocien 5, duodénum

Echoendoscopie
L'échoendoscopie permet de détecter, avec une haute exactitude, des petits calculs de moins de 3mm. Toutefois, c'est un examen invasif qui requiert une analgésie profonde/une anesthésie. Pour cette raison, c'est un examen généralement demandé en deuxième intention (après la cholangio-IRM).

cholangio-pancréatographie rétrograde (ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography):
La cholangio-pancréatographie rétrograde était la méthode de référence ("gold standard") pour localiser et caractériser des lésions obstructives du cholédoque. C'est une technique invasive qui fournit une imagerie de haute résolution. Elle nécessite une sédation. Elle peut dans de rare cas se compliquer par une perforation, une hémorragie ou même une pancréatite. Cette technique permet d'effectuer des gestes thérapeutiques comme une extraction de calculs et c'est dans cette optique-là qu'elle est prescrite aujourd'hui.

calcul cholédocien visualisé à l'ERCP
Cholangiographie endoscopique rétrograde: calculs cholédociens.1, Cholédoque. 2, Voie biliaire intra-hépatique. 3, Calculs. 4, Duodénum. 5, Endoscope.

Note :
Il convient de préciser que le choix des techniques pour rechercher les calculs dans le cholédoque dépend aussi de :
• la disponibilité de l'IRM et de l'échoendoscopie
• l'expertise locale.

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